Sairausvakuutusyhtiö viivästytti hänen magneettikuvaansa.  Samaan aikaan syöpä, joka tappaisi hänet, kasvoi.

Sairausvakuutusyhtiö viivästytti hänen magneettikuvaansa. Samaan aikaan syöpä, joka tappaisi hänet, kasvoi.

Terveys
Ilmainen Internet-Kuvagalleria suomalaisille
Ilmainen videonjakopalvelu suomalaisille


Viivästykset terveydenhuollossa eivät ole epätavallisia. Vakuutusyhtiöt valvovat pääsyä testeihin ja toimenpiteisiin ennakkolupamenettelyn kautta.

Steve Cohen | Mielipiteen kirjoittaja

“Jos olisit tullut meille kuukautta aikaisemmin, olisimme hoitaneet sinua pelkällä kemoterapialla. Käytämme edelleen kemoterapiaa, mutta ensin meidän on amputoitava jalkasi, lantiosi ja lantiosi.”

Kathleen Valentini, 47, ja hänen miehensä, Val, kuunteli Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin lääkärin viestiä epäuskoisena. Hän ei ollut lykännyt hoitoon hakeutumista päivääkään. Kun jalkakipu oli ilmaantunut ensimmäisen kerran kuusi kuukautta aikaisemmin, hän meni välittömästi lääkäriin. “Hän oli aina vastuullinen”, Val sanoi.

Mutta heidän sairausvakuutusyhtiönsä oli evännyt erikoislääkärin pyynnön MRI-tutkimuksesta, perustutkimuksesta. diagnostinen testi. Vakuutusyhtiö kertoi hänen lääkärilleen, että se ei ollut lääketieteellisesti välttämätöntä ja että Kathleenin oli ensin suoritettava kuusi viikkoa fysioterapiaa. Lääkäri huomautti, että Kathleen ei vain ollut jo suorittanut terapian, vaan että vakuutusyhtiö oli maksanut sen.

Mielipiteitä postilaatikossasi: Hanki eksklusiivinen pääsy kolumnisteihimme ja kolumniemme parhaimpiin joka päivä

Vakuutusyhtiö kuitenkin kielsi magneettikuvauksen. Hänen lääkärinsä valitti välittömästi. Vakuutuksenantajalta kesti 38 päivää kumota kieltäytymisensä, ja Kathleen sai magneettikuvauksensa, joka paljasti nopeasti kasvavan sarkooman hänen lonkassaan. Kirurgit suorittivat amputaatiot ja aloittivat kemoterapian, mutta Kathleen kuoli kaksi vuotta myöhemmin.

Ennakkolupa voi vahingoittaa potilaita

Tällaiset viivästykset hoidossa eivät ole epätavallisia. Vakuutusyhtiöt valvovat pääsyä testeihin ja menettelyihin ennakkolupamenettelyn kautta. Lääkärit sanovat, että PA-viivästykset aiheuttavat merkittävää haittaa potilaille.

American Medical Association havaitsi, että yli 90 % lääkäreistä sanoo, että PA aiheuttaa viivästyksiä hoidossa. Vielä huolestuttavampaa on, että kolmasosa lääkäreistä ilmoittaa, että PA-viivästykset ovat johtaneet vakavaan haittatapahtumaan heidän hoidossa olevalle potilaalle; 24 % ilmoittaa, että PA-viivästykset ovat johtaneet potilaan sairaalahoitoon.

Vielä huolestuttavampaa on, että 18 % sanoo, että PA on johtanut hengenvaaralliseen tai vaativaan tapahtumaan. väliintulo pysyvien vaurioiden tai vaurioiden estämiseksi. Ja lähes yksi kymmenestä lääkäristä ilmoittaa, että ennakkolupa “arvioinnit” ovat johtaneet potilaan pysyvään ruumiinvammaan, vammaan tai kuolemaan.

AMA raportoi, että 84 % lääkäreistä ilmoittaa, että reseptien ja lääketieteellisten palvelujen edellyttämien PA:iden määrä on lisääntynyt viimeisen viiden vuoden aikana. Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriön päävaltuutetun tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että 73 % valitetuista lääkkeiden epäämisistä kumottiin.

Muista epäämisistä vakuutusyhtiö ei ollut “oikeassa”; monilla lääkäreillä ei yksinkertaisesti ollut aikaa tai resursseja haastaa vakuutusyhtiöiden byrokratiaa. Tämän seurauksena lukemattomat valitukset hylätään ja potilaat jäävät hoitamatta.

Pahempi kuin Trump: Kuinka Biden sotki Amerikan talouden johtavan työn

vakuutusyhtiöt vaativat PA:ta monenlaisiin perustesteihin ja -menettelyihin, ne eivät usein kerro mahdollisille vakuutuksenottajille ennen kuin on liian myöhäistä. Äskettäin havaittiin, että Kathleenin vakuutusyhtiö vaati PA:ita 87 tyyppistä menettelyä varten, mutta kertoi vakuutuksenottajille vain seitsemästä.

Ensi silmäyksellä vakuutusyhtiöt saattavat vaikuttaa heillä on perusteltua huolta lääkärien määräysten tarkastamisesta. Monet lääkärit myöntävät sallivansa mahdollisesti tarpeettomia testejä. He tekevät sen sekä varmistaakseen, että he eivät menetä jotain, että puolustaakseen vastuuta – lääkärit eivät halua joutua oikeuteen, jos jokin menee pieleen.

Mitä opetamme lapsille: Kuka sinusta tulee, kun olet lapsi, joka etsii koulun uloskäyntiä ja piilopaikkoja?

On totta, että useammat lääkärit, sairaalat ja klinikat käyttävät järjestelmää väärin henkilökohtaisen hyödyn saamiseksi. Centers for Medicare ja Medicaid Services arvioivat, että vuonna 2020 noin 43 miljardia dollaria Medicare-maksuja ja yli 86 miljardia dollaria Medicaid-maksuja oli väärin. Jotkut maksut olivat suoria petoksia; toiset olivat vain virheitä.

Harva kiistää petosten ja turhien menojen torjuntaa. Mutta hallituksen lähestymistapa ennakkolupien suhteen on järkevämpää kuin yksityisten vakuutusyhtiöiden viivytykset ja epäämiset. Medicare asettaa potilaat etusijalle. Ennakkolupaesteitä ei ole (paitsi moottoroidut pyörätuolit ja sairaalasängyt kotiin). Sen sijaan Medicare tarkastaa lääkäreitä perusteellisesti – sen jälkeen kun potilaat on hoidettu – ja sitten lääkäreitä, jotka käyttävät väärin järjestelmää.

Viivästyikö Kathleenin taudin diagnosointi ja hoito syöpä aiheuttaa hänen tuskaa, kärsimystä ja ennenaikaista kuolemaa? Emme ehkä koskaan tiedä, koska ei ole olemassa lakia, joka velvoittaisi vakuutusyhtiön vastuuseen, kun se harjoittaa lääketiedettä ja tekee sitten virheen. Toisin kuin lääkärit, sairaalat, hammaslääkärit ja jalkalääkärit, ei ole olemassa lakia, joka kieltäisi vakuutusyhtiöiden tai heidän “käyttöarviointiin” palkkaamiensa urakoitsijoiden tekemät lääketieteelliset väärinkäytökset.

Lainsäädännöllisiä korjauksia tarvitaan

Tuomari, joka käsittelee Kathleenin kanteen hänen vakuutusyhtiötään ja sen käyttövalvontaurakoitsijaa vastaan ​​– väittäen, että he olivat laiminlyöneet epäonnistumisen tarkistaa omat tiedot (paljon vähemmän Kathleenin) ja viivyttää hänen magneettikuvaustaan ​​- sanoi, että tämä tapaus oli traaginen. Mutta hän sanoi myös, ettei aio tehdä uutta lakia. Hän sanoi, että se oli lainsäätäjän vastuulla.

Kathleenin perhe valittaa tuomarin päätöksestä, väittää, että oikeuskäytäntö – ellei laki – pitää vakuutusyhtiön ja sen edustajan vastuullisena, jos he syyllistyvät lääketieteellisiin väärinkäytöksiin. Tuomari oli kuitenkin aivan oikeassa sen suhteen, että kongressin tai osavaltioiden lainsäätäjien on puututtava vastuullisuusongelmaan.

Vakuutusyhtiöistä tulee yhä aggressiivisempia ennakkolupien käytössä. – Olipa kyseessä tuloksen lisääminen tai väärinkäytösten hillitseminen – heillä on oltava samat hyvän ja asianmukaisen lääketieteellisen käytännön vaatimukset kuin lääkäreillä. Sen ei pitäisi vaatia kolminkertaista amputaatiota kannustaaksemme poliittisia edustajiamme ottamaan vastuuta valvonnastaan.

Steve Cohen on asianajaja Pollock Cohen LLP:ssä, joka edustaa Kathleenin perhettä.